С 1 июля текущего года будет внедрена система обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), но у населения, несмотря на проводимую широкомасштабную разъяснительную работу, остается еще множество вопросов из-за недопонимания всех тонкостей данной системы. Так какие выгоды, пользу получит население от внедрения ОСМС? Как это скажется на качестве оказания медицинских услуг? Кто, в каких размерах и когда начнет вносить взносы в Фонд обязательного медицинского страхования? На эти и другие вопросы, в ходе брифинга областного филиала СЦК, ответил новый заместитель руководителя областного управления здравоохранения Нурданат Беркингали.
Справка: С 1 июня текущего года Нурданат Беркингалиев (родом из Сырымского района ЗКО) назначен на должность заместителя руководителя областного управления здравоохранения. По специальности – врач-оториноларинголог, окончил Казахский Государственный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, затем докторантуру по медицине в Ганновере (Германия), стипендиат программы «Болашак». До приезда в область работал главным экспертом в Министерстве здравоохранения РК.
По словам спикера, в рамках системы обязательного медицинского страхования гражданам будет предоставляться два вида пакетов медицинских услуг. Первый – это базовый пакет гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, который будет доступен абсолютно для всех граждан Республики Казахстан. И второй – ОСМС, медуслуги в рамках которой будут доступны только участникам системы.
Первый базовый включает профилактические прививки, скорую помощь, санитарную авиацию, медицинскую помощь по экстренным показаниям, стационарную и стационарозамещающую медицинскую помощь при социально значимых заболеваниях, а также при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих. Наряду с этим будет оказываться амбулаторно-поликлиническая помощь с лекарственным обеспечением для лиц, не имеющих права на медицинскую помощь в системе ОСМС до 2020 года, то есть до внедрения всеобщего декларирования.
– Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи будет доступен для лиц, не имеющих статуса тех категорий граждан, за которых платить взносы в рамках ОСМС будет государство. К примеру, безработные, не состоящие на учете в центрах занятости, но лишь до 2020 года. Такие граждане РК и другие лица смогут получать дополнительные медицинские услуги в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС) или платно, – подчеркнул Н. Беркингали. – Второй пакет – это ОСМС, который включает медицинскую помощь, финансируемую за счет обязательных страховых взносов и отчислений в Фонд. Это услуги амбулаторно-поликлинической помощи с амбулаторным лекарственным обеспечением, стационарная и стационарозамещающая медицинская помощь, восстановительное лечение, медицинская реабилитация, высокотехнологичная помощь, паллиативная помощь и сестринский уход. Этот пакет будет доступен только участникам ОСМС.
Как уже сообщалось, за некоторые категории граждан оплачивать взносы будет государство. Бюджетные средства в ФОМС будут поступать за граждан из социально уязвимой категории, к ним относятся: дети, пенсионеры, инвалиды, заключенные, зарегистрированные безработные, лица находящиеся в декретном отпуске и по уходу за ребенком и так далее. Они будут получать все услуги в рамках ОСМС бесплатно. Также освобождены от уплаты взносов военнослужащие, сотрудники специальных государственных органов, сотрудники правоохранительных органов, которые будут продолжать получать медобслуживание в учреждениях ведомственной сети, то есть, за счет государства.
Взносы в ФОМС уже с 1 июля 2017 года начнут отчислять все без исключения работодатели – 1% от заработной платы работника. В дальнейшем будет увеличение отчислений, в 2018 – 1,5%, в 2019 – 1,5%, в 2020 – 2%, в 2022 – 3%.
Кроме того, с 2019 года сами работники начнут отчислять взносы – 1%, и в 2020 году – 2%. Таким образом, общий взнос со стороны работодателя и работника в 2020 году составит 5% от заработной платы.
Также с 1 июля текущего года, все кто зарегистрирован в качестве индивидуальных предпринимателей, частных нотариусов, адвокатов, частных судебных исполнителей, профессиональных медиаторов будут отчислять 5% от 2 МЗП (минимальная заработная плата).
А с 1 января 2018 года начнут отчислять в ФСМС так называемые самозанятые граждане. В эту категорию граждан входят домохозяйки, не зарегистрированные безработные, сельские жители и сезонные работники, не имеющие постоянного дохода, а также граждане с не декларируемым доходом. Если они не станут производить отчисления, то медицинская помощь в системе ОСМС им будет недоступна.
Главным преимуществом ОСМС спикер назвал строгий контроль каждого лечащего врача со стороны Фонда социального медицинского страхования.
– Существует объединенная комиссия по качеству. Она будет контролировать врача, который обязан лечить каждое заболевание по четкому протоколу. То есть, вам провели лечение, после этого все документы отправляются в ФСМС, там эксперты проверяют их и если обнаружат, что пациенту были сделаны лишние анализы, они не оплатят расходы на них поликлинике или больнице. Эти убытки пойдут из собственных средств медорганизации. Это и станет для врачей большим стимулом лечить правильно и эффективно, таким образом, повысится качество предоставляемых медуслуг, – отметил Н. Беркингали.
Итак, как выясняется, эффект ОСМС следует ожидать в лучшем случае через 3-5 лет, при условии ее грамотной реализации.
В завершение брифинга спикер ответил на вопросы журналистов.
– Как будет работать система ОСМС?
– Работающие граждане и работодатели станут ежемесячно отчислять в ФОМС определенный процент от заработной платы. За социально незащищенных граждан вложат казенные средства. Государство заключит договоры с больницами и поликлиниками, чтобы они могли принимать людей, которые участвуют в ОСМС. Пациентам-участникам системы платить ничего не придется, средства для оплаты работы медиков автоматически будут поступать из фонда.
– Во всех ли лечебных учреждениях будут оказывать помощь в рамках ОСМС?
– Нет, не во всех. Лишь в тех, которые заключили договор с ФОМСом. Это могут быть как государственные, так и частные организации. Учреждения, заключившие договор, не имеют права вводить дополнительную плату за услуги. При заключении договора с фондом медицинская организация принимает на себя обязательство иметь материальные (лекарства, продукты питания и др.) и трудовые ресурсы. Оплата за стационарное лечение человека, застрахованного фондом, возмещается в полном объеме. Пациент не должен приобретать за свои средства лекарства. В случае отсутствия какого-либо лекарства врач и медицинская организация должны обеспечить его заменитель.
– Можно ли отказаться от участия в ОСМС?
– Нет, нельзя. Единственный путь – уволиться и не вставать на учет по безработице. Тогда отчислять средства будет неоткуда, государство тоже не станет оказывать помощь, и человек не будет иметь никакого отношения к ОСМС, но и получать медуслуги в рамках системы не смогут. Все работающие граждане априори становятся участниками системы.
– Будет ли зависеть объем медпомощи от того, сколько средств человек перечислил в фонд?
– Нет. Достаточно того, чтобы отчисления производились регулярно. Пользоваться медпомощью в рамках ОСМС могут все, кто делал взносы в фонд.
– Можно ли будет забрать свои отчисления, если человек не обращался в лечебные учреждения, работающие в системе ОСМС?
– Нет. Но, возможно, какие-то бонусы для людей, обладающих хорошим здоровьем, будут введены, как это работает, скажем, в Германии.
– Если я в течение последних трех лет не обращался за медицинской помощью, будет ли накапливаться сумма моих отчислений и можно ли их снять на другие цели?
– Нет. Система медицинского страхования является не накопительной, а солидарной, которая предусматривает персонифицированный учет участников и перераспределение средств между участниками системы при наступлении риска заболевания. Снять на другие цели, передать родственникам или по наследству перечисленные страховые средства невозможно. Согласно принципу страхования, менее нуждающиеся оплачивают расходы на лечение более нуждающихся, при наступлении страхового случая.
– К примеру, если человек попадает в аварию, надо ли выяснять, есть ли медстраховка у пострадавшего для оказания экстренной помощи?
– Нет, не нужно, так как экстренная помощь оказывается всем гражданам, независимо от участия в ОСМС.
– Как узнать о том, что я застрахован и являюсь участником ОСМС?
– Можно обратиться в ЦОН, кроме того работодатель обязан ежемесячно информировать об отчислениях работника, или обратиться в регистратуру поликлиники, к которой прикреплены.